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Jessica M. Masucci

La crisi della salute globale può riscrivere le regole

“Direi che qui l’umore è assolutamente deprimente”, sentenzia Peter Wiessner, seduto in un bar vicino alla stazione centrale di Ginevra. Dopo alcuni giorni di incontri a latere dell’Assemblea dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sta per tornare a Berlino, dove lavora per Action Against AIDS Germany, un’organizzazione che fa pressione sul governo tedesco affinché contribuisca allo sforzo globale di contrasto alla diffusione di HIV e AIDS. Negli ultimi anni la Germania è sempre stata sul podio del finanziamento della salute globale, contendendo il secondo posto con Regno Unito e Giappone; l’Italia si trova alcune posizioni più in basso. I primi sono sempre stati gli Stati Uniti, fin dal secondo dopoguerra.

Il radicale cambio di rotta impresso dalla seconda amministrazione Trump – lo smantellamento dell’agenzia USAID, l’uscita dall’OMS, i primi accordi bilaterali – ha catalizzato nell’ultimo anno e mezzo una profonda crisi del finanziamento della salute globale. 

Si parlava soprattutto di questo a Ginevra dal 18 al 23 maggio durante i lavori dell’Assemblea, occasione annuale in cui la comunità della salute globale si incontra. Wiessner commenta: “Era chiaro che qualcosa dovesse cambiare nella governance della salute globale. Era ovvio, ormai da diversi anni”.

In un mondo in riassetto, il rapporto tra Nord e Sud globale e il futuro di come saranno finanziati gli aiuti per lo sviluppo dei paesi a medio e basso reddito sono degli elementi centrali della realtà ma che spesso il dibattito pubblico trascura. All’ultimo vertice del G7 di Evian-les-Bains, in Francia si sono riuniti i leader dei sette paesi che complessivamente coprono circa tre quarti degli aiuti allo sviluppo, aiuti che nell’ultimo anno sono stati fortemente ridimensionati. L’idea che il modello tradizionale di dipendenza dai grandi donatori vada ripensato circola da molto tempo; come farlo è una questione politica dirimente per i prossimi anni. 

La crisi del finanziamento alla salute globale rientra in questo quadro di una grande recessione degli aiuti umanitari.

Nel 2021, per effetto della pandemia da Covid-19, nel mondo sono stati spesi 37 miliardi di dollari in aiuti (ODA, official development assistence, in italiano APS, aiuti per lo sviluppo) destinati alla salute. Dopo questa vetta c’è stato un rapido declino, portando le cifre al di sotto di quelle pre-pandemia; nel 2024 erano 27 miliardi di dollari. E l’anno orribile, il 2025, doveva ancora iniziare. 

Il 20 gennaio 2025 il presidente Trump ha firmato, subito dopo il proprio secondo insediamento, un ordine esecutivo per notificare l’uscita degli USA dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. Nell’ordine esecutivo si legge che le principali motivazioni di questa scelta sarebbero la mala gestione dell’emergenza Covid-19 da parte dell’OMS, l’incapacità dell’organizzazione di riformarsi e di resistere alle influenze politiche di alcuni Stati membri, oltre all’esborso economico che la sua appartenenza comporta.

L’uscita è divenuta effettiva un anno dopo, nonostante la contestazione di alcune quote associative non corrisposte, secondo l’organizzazione. Nel tempo gli Stati Uniti avevano contribuito al budget dell’OMS fino a circa il 18%, tra quote obbligatorie e contributi volontari. L’addio si è tradotto in un buco da circa 600 milioni di dollari per l’OMS, che ha dovuto tagliare il proprio budget e licenziare una quota consistente del suo staff.

Sempre il 20 gennaio, con un altro ordine esecutivo, Trump ha dato il via all’iter di smantellamento di USAID, l’agenzia federale per gli aiuti allo sviluppo, cardine per decenni delle iniziative umanitarie nei Paesi del Sud del mondo, ma non solo. L’amministrazione attuale la considerava uno spreco di denaro pubblico e non era allineata agli obiettivi delle politiche trumpiane. Ci sono stati effetti immediati e documentati – ambulatori chiusi dalla sera alla mattina, personale licenziato, terapie mediche interrotte per un numero incalcolabile di persone – e altri ancora che si dispiegheranno nel medio e lungo periodo. 

Nell’ultimo anno e mezzo non sono stati solo gli Stati Uniti a rimodulare e tagliare le spese per gli aiuti umanitari, inclusi quelli sanitari; anche molti paesi europei hanno contribuito all’arretramento generale su questo campo. Per fare solo un paio di esempi, la Francia quest’anno ha ridotto gli aiuti allo sviluppo del 18% rispetto a un anno fa e del 38% rispetto a due anni prima, mentre il Regno Unito nel biennio 2026/2027 taglierà del 27% la spesa per gli aiuti esteri.

Secondo la rivista medica The Lancet, continuando di questo passo da qui al 2030 nel mondo potrebbero morire quasi 9 milioni e mezzo di persone. È lo scenario più moderato, stando agli esperti.  

La grande recessione della salute globale è un treno che stava lentamente arrivando e molti, come diceva Peter Wiessner, lo avevano già visto da lontano. Nonostante ciò, l’accelerazione finale per arrivare in stazione è stata molto brusca, come mi ha spiegato a margine dei lavori dell’Assemblea dell’OMS Guglielmo Micucci, che dirige le aree di raccolta fondi e sviluppo per Amref Health Africa, raccontando la chiusura di USAID. “Ci aspettavamo che sarebbe accaduto, ma probabilmente non ci aspettavamo la velocità e la violenza con la quale è avvenuto”, dice Micucci, ricordando che l’agenzia americana copriva gran parte del lavoro nella salute globale, occupandosi un po’ di tutto, dall’HIV alla salute materno-infantile, dall’accesso all’acqua, alla prevenzione di epidemie e pandemie. “Noi per fortuna avevamo iniziato qualche anno fa un processo di diversificazione del nostro parco di donatori che ci ha permesso di non implodere; questo però non significa che non siamo stati colpiti, perché comunque per noi USAID rappresentava circa il 20-25% dei volumi complessivi”. In Paesi come la Tanzania e il Malawi, Amref è arrivata anche a dover chiudere dei programmi di intervento per l’HIV. 

La recessione dei finanziamenti provoca effetti con i quali si deve misurare anche chi non ha subito direttamente gli effetti del ritiro di USAID. 

Unitaid è un’organizzazione che si occupa di rendere accessibili test, medicine e altri prodotti sanitari salvavita innovativi nei Paesi a medio e basso reddito. “Noi non abbiamo avuto conseguenze dirette sul budget del segretariato di Unitaid, ma siamo comunque molto preoccupati per le conseguenze sulla risposta in generale, per tutti e in maniera specifica per i paesi con i quali lavoriamo”, dice la consulente strategica senior, Carmen Pérez Casas. È collegata in videochiamata con gli uffici di Ginevra, e ricava il tempo per l’intervista tra una riunione e l’altra con le organizzazioni coinvolte nella risposta all’emergenza Ebola Bundibugyo nella Repubblica Democratica del Congo e in misura minore in Uganda. 

L’epidemia è purtroppo scoppiata con un tempismo notevole; l’OMS aveva dichiarato l’emergenza di sanità pubblica internazionale appena un giorno prima, il 17 maggio, dell’apertura dell’Assemblea annuale. Si sono tutti ritrovati, quindi, a guardare in diretta gli effetti della crisi di finanziamento alla salute globale sulla gestione di una crisi sanitaria anche particolarmente grave, considerando che contro il virus in questione non ci sono trattamenti o vaccini approvati. “Stiamo assistendo a un’esacerbazione di tutte queste crisi proprio a causa della crisi finanziaria, che ha sottratto così tanto ai servizi sanitari sul territorio che siamo esposti a crisi sempre più ricorrenti, più profonde e di maggiore impatto”, spiega Pérez Casas.

Come anche l’emergenza Ebola sta dimostrando, la nostra capacità di fare fronte alle esigenze della salute globale si indebolisce qualora venga indebolita a sua volta la capacità di cooperazione internazionale, e accade proprio in un momento storico in cui si sovrappongono cambiamenti climatici, disordini e guerre in diverse aree geografiche.

L’assistenza sanitaria che viene portata in prima linea, a contatto diretto con i pazienti è detta ultimo miglio, espressione utilizzata anche per la logistica, la mobilità, le telecomunicazioni. Chiaramente non tutte le ultime miglia si assomigliano e, come in Italia già sappiamo, Emergency è tra quelle ONG che portano l’assistenza sanitaria nelle aree dove sono in corso conflitti. Ho intercettato a Ginevra Rossella Miccio, presidente di Emergency, la quale mi ha spiegato che la crisi attuale dei finanziamenti rischia anche di alterare l’ordine di priorità dei progetti cui destinare risorse. Ma siccome tutto sarebbe prioritario, perché si tratta di sopravvivenza delle persone, la logica del fare più con meno – il mantra del momento – rivela i suoi limiti.

“Spesso si sceglie di impiegare i fondi in progetti che, a fronte di un costo minore, possano raggiungere più persone, quindi servizi di sanità di base o un’attività di assistenza di prossimità territoriale”, dice Miccio, sottolineando che ciò è necessario ma non sufficiente. Situazioni complesse, come quelle che richiedono un intervento chirurgico in uno scenario di crisi, rischiano di restare senza risposte. 

La chiusura di USAID ha provocato sul lavoro dell’ONG italiana un impatto indiretto ma importante. Anche Miccio parla di un’enorme crisi di tutta l’architettura del sistema umanitario e spiega che siccome USAID ha tagliato i fondi pure alle agenzie delle Nazioni Unite, di conseguenza molte ONG che lavoravano con queste istituzioni si sono ritrovate senza rinnovo dei finanziamenti. 

La presidente di Emergency racconta, per esempio, che quest’anno l’agenzia dell’ONU per il coordinamento degli affari umanitari, UNOCHA, non ha rifinanziato le loro attività a Khartoum, capitale del Sudan, perché i fondi a disposizione non erano sufficienti per coprire sia i bisogni primari nelle zone di conflitto attivo sia quelli delle popolazioni sfollate che stanno tornando nella capitale senza più servizi sanitari dopo oltre tre anni di guerra. Il Sudan è, infatti, il paese con la crisi umanitaria più grave al mondo: nel 2025 erano più di 30 milioni le persone che avevano bisogno di aiuti.

La recessione umanitaria nel lungo periodo riassegnerà anche i ruoli degli attori della salute globale. Organizzazioni della società civile piccole ma attive come quella di Peter Wiessner, che conta due dipendenti ma oltre trecento membri, si stanno già domandando quale sarà la loro parte in futuro. “Ci troviamo nel mezzo di un processo di trasformazione in cui, direi, nessuno sa davvero quale sarà il punto di arrivo. E per noi – dice Wiessner – che proveniamo dalla società civile, la domanda principale è fino a che punto abbiamo ancora influenza nel processo decisionale, nell’essere ascoltati, in tutte quelle questioni che ci riguardano, perché sappiamo tutti che ci sono paesi ostili al coinvolgimento della società civile come la Russia, l’Iran e molti altri”. Lui, con un passato da attivista, racconta di sentirsi un po’ fuori posto nell’ovattato ambiente diplomatico di Ginevra. La sensazione è quella che alcune questioni non vengano affrontate per ragioni diplomatiche.

Ma il momento di cambiamento è attraversato anche dalle organizzazioni più strutturate e che non nascono da esperienze di attivismo dal basso ma hanno caratteristiche completamente diverse. Il Global Fund è uno dei più grandi enti multilaterali al mondo per il finanziamento di progetti sanitari nei paesi a medio e basso reddito. Si occupa nello specifico delle tre principali malattie trasmissibili mortali: malaria, tubercolosi e AIDS. Non è una agenzia dell’ONU, il loro è un modello di partnership tra pubblico e privato: unisce governi, filantropi, aziende, organizzazioni della società civile. Dal loro sito si legge che negli ultimi vent’anni hanno contribuito a “ridurre del 63% il tasso di mortalità combinato per AIDS, tubercolosi e malaria”. 

Per farlo, hanno dei cicli triennali di rifinanziamento: per il periodo 2026-2028, hanno raccolto finora circa 13 miliardi di dollari, contro i 16 raccolti nel triennio precedente e i 19 di quello ancora prima. “Abbiamo meno denaro rispetto a prima”, conferma una portavoce di Global Fund. Riferisce che nonostante tutto è un risultato abbastanza buono, considerata la situazione generale, ma non è abbastanza per combattere le tre malattie. “Già da qualche anno la lotta contro la malaria non sta andando nella giusta direzione. La tubercolosi è ancora la principale causa di morte per malattie infettive, un grosso problema è rappresentato dalla tubercolosi multiresistente (MDR-TB). Ci troviamo, quindi, in un momento in cui dobbiamo accelerare i progressi ma abbiamo bisogno di più finanziamenti. Dobbiamo quindi adattare la strategia e concentrarci sui paesi che hanno il carico maggiore e sono più vulnerabili”. 

Oltre a focalizzarsi dove il bisogno è maggiore, al Global Fund stanno operando altri aggiustamenti. “Stiamo dando grande importanza al dialogo con i paesi per incoraggiarli a coinvestire, in effetti mettiamo a disposizione dei partner una parte dei nostri investimenti solo se mobilitano risorse interne, in modo da aumentare la sostenibilità dei programmi e facilitare la transizione. Stiamo, inoltre, ampliando l’utilizzo di innovazioni efficaci come il lenacapavir (un farmaco antiretrovirale per l’HIV), ma anche di altre. Ad esempio, per la tubercolosi stiamo implementando la diagnosi in prossimità del punto di cura, che può accelerare i tempi tra la diagnosi e l’inizio del trattamento; per la malaria stiamo lanciando questi nuovi diffusori speciali, che sono essenzialmente repellenti per zanzare da utilizzare nelle case e che hanno una durata di efficacia di un anno”. 

Quello di cui parla la portavoce del Global Fund, cioè coinvolgere i paesi che ricevono gli aiuti chiedendo loro di partecipare all’investimento con risorse economiche domestiche, è uno dei punti chiave di diverse nuove proposte per il riassetto dell’impalcatura umanitaria e sanitaria globale. Da una parte ci sono alcuni donatori che vogliono spendere a volte meno, ma in ogni caso tutti chiedono di farlo in modo più efficiente, soprattutto in un contesto di risorse sempre più scarse. Dall’altro lato, per chi riceve l’aiuto mobilitare le risorse domestiche potrebbe non essere semplice. Nel migliore dei casi, questa spinta all’autonomia può forse rendere il sistema meno dipendente dai grandi donatori statali e non statali. Le questioni che il cofinanziamento pone sono diverse, e anche i modi per metterlo in atto possono variare e avere esiti differenti. Gli Stati Uniti hanno già iniziato con la loro versione.

Nel settembre del 2025 il Dipartimento di Stato ha pubblicato il documento America First Global Health Strategy. La premessa su cui poggia la strategia trumpiana per la salute globale si può riassumere in questo modo: dobbiamo assicurarci che i soldi dei contribuenti americani non vengano più sprecati – a loro dire – dalle ONG. Un ruolo verrebbe invece ritagliato sia per il settore privato, sia per le organizzazioni cristiane. 

Il modo in cui portare avanti questa linea è stato subito chiaro: al sistema multilaterale gli Stati Uniti da adesso in poi sostituiranno una serie di accordi bilaterali, che includono il meccanismo del cofinanziamento e che sono stati proposti a oltre una decina di paesi africani a partire dalla fine dell’anno scorso. I memorandum di intesa prevedono spesso l’accesso degli Stati Uniti ai dati sanitari del paese partner e alcuni benefici economici; si è discusso, per esempio nel caso dell’accordo con lo Zambia, di accesso alle risorse minerarie del paese. 

Il cambio di strategia degli Stati Uniti in tema di salute globale ha certamente messo in primo piano la necessità di adattare il sistema esistente a una nuova realtà, nella quale si deve fronteggiare la crisi dei finanziamenti ma anche un riequilibrio dei rapporti di forza. Se gli effetti collaterali negativi sono drammatici e già ben noti, non possiamo sapere se qualcosa di positivo, o almeno di diverso, potrebbe comunque venir fuori. Negli ultimi mesi si è assistito a una crescente affermazione africana sul tema della salute globale; è come se rimuovendo dallo scacchiere un pezzo così ingombrante come il principale donatore di aiuti sanitari, gli Stati Uniti, si potessero anche sbloccare degli schemi diversi.

Ho perciò domandato a Clare Battle, esperta di architettura della salute globale che lavora come policy lead per Wellcome, una fondazione benefica, cosa ne pensasse della possibilità che, alla fine, si possa trarre qualcosa di positivo dai recenti cambiamenti della politica estera statunitense. “La prima cosa da dire è che ovviamente ha comportato costi e rischi enormi e la perdita di molte vite umane. Ma, parlando con rappresentanti di governi, abbiamo sentito come ciò abbia creato alcune opportunità per ripensare il modo in cui interagiscono con i loro partner donatori e per promuovere i cambiamenti nella collaborazione che cercavano da tempo”.

Per rivedere le regole che tengono insieme l’OMS, è in corso un processo di riforma dell’istituzione, a partire dal modo in cui si finanzia, finora troppo legato alle donazioni volontarie degli Stati membri. Parallelamente si stanno formando iniziative per ricostruire la cooperazione tra Nord e Sud globale poggiando su nuove basi. Una di queste è l’Accra Reset, una iniziativa di capi di stato africani sotto la leadership del presidente del Ghana, John Mahama, che vuole affermare il concetto di sovranità sanitaria. Per noi europei la parola sovranità ha un diverso significato e colore politico; in questo caso, vuol dire “assumersi la responsabilità delle priorità e delle decisioni del paese e del modo in cui i paesi si presentano e interagiscono nel sistema. Si tratta di avere un ecosistema sanitario globale che parta dalle esigenze e dai desideri dei singoli paesi, piuttosto che da un sistema globale in cui il potere risiede nelle istituzioni globali e i paesi devono in qualche modo adattarsi a queste”, spiega Battle.

Un nuovo bilanciamento di potere nella salute globale, più favorevole a coloro che finora sono sempre visti solo come bisognosi, sarebbe un risvolto futuro certamente inaspettato di questa crisi. Ma per il momento, ci sono da affrontare le conseguenze immediate e angosciose della recessione della salute globale per la vita di migliaia e migliaia di persone.